Fiche adhérent

Nom	AUVINET
Prénom	Mathieu
Date de naissance	23/11/1978 ( 23/11/1978 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15426342
Cotisation payée	oui