Fiche adhérent

Nom	BERTIN
Prénom	Victor
Date de naissance	29/09/2013 ( 29/09/2013 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	N/C
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	15389523
Cotisation payée	oui