Fiche adhérent

Nom	LESAGE
Prénom	Olivier
Date de naissance	28/06/1973 ( 28/06/1973 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	N/C
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15385942
Cotisation payée	oui