Fiche adhérent

Nom	BERGOT
Prénom	Alexis
Date de naissance	01/04/1963 ( 01/04/1963 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	N/C
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15385929
Cotisation payée	oui