Fiche adhérent

Nom	DOS SANTOS
Prénom	Jérémy
Date de naissance	10/12/1983 ( 10/12/1983 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15361801
Cotisation payée	oui