Fiche adhérent

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 Nom HAMLAT
 Prénom Mohamed
 Date de naissance 19/01/2017 ( 19/01/2017 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 62970
 Ville COURCELLES LES LENS
 Email 
 Grade 
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 15351190
 Cotisation payée oui

 
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