Fiche adhérent

Nom	BOUSSARD
Prénom	Lucie
Date de naissance	22/02/2010 ( 22/02/2010 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	15291193
Cotisation payée	oui