Fiche adhérent

Nom	VIAL
Prénom	Gaspard
Date de naissance	30/09/2002 ( 30/09/2002 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15267945
Cotisation payée	oui