Fiche adhérent

Nom	DIMET
Prénom	Jérôme
Date de naissance	26/08/1977 ( 26/08/1977 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15267415
Cotisation payée	oui