Fiche adhérent

Nom	DARTEVELLE
Prénom	Laurent
Date de naissance	24/10/1974 ( 24/10/1974 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	2e Kyu
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15253114
Cotisation payée	oui