Fiche adhérent

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 Nom SIMON
 Prénom Muriel
 Date de naissance 16/04/1968 ( 16/04/1968 )
 Sexe féminin
 Adresse 
 Code postal 52000
 Ville CHAUMONT
 Email 
 Grade 
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 15218068
 Cotisation payée oui

 
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