Fiche adhérent

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 Nom FARCINE
 Prénom Patrick
 Date de naissance 12/03/1959 ( 12/03/1959 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 33770
 Ville Salles
 Email 
 Grade 
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 15167974
 Cotisation payée oui

 
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