Fiche adhérent

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 Nom VIALLETTE
 Prénom Sélène
 Date de naissance 01/02/2018 ( 01/02/2018 )
 Sexe inconnu
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 9e Kyu
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 15151359
 Cotisation payée oui

 
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