Fiche adhérent

Nom	PICOULIER
Prénom	Louison
Date de naissance	14/04/2013 ( 14/04/2013 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville	ROUEN
Email
Grade	N/C
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	15140810
Cotisation payée	oui