Fiche adhérent

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 Nom DIA
 Prénom Adam
 Date de naissance 20/11/2013 ( 20/11/2013 )
 Sexe inconnu
 Adresse 
 Code postal 
 Ville ROUEN
 Email 
 Grade N/C
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 15140737
 Cotisation payée oui

 
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