Fiche adhérent

Nom	DELAROQUE
Prénom	Mina
Date de naissance	08/09/2012 ( 08/09/2012 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville	ROUEN
Email
Grade	N/C
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	15140731
Cotisation payée	oui