Fiche adhérent

Nom	LOUIS
Prénom	Régis
Date de naissance	09/03/1969 ( 09/03/1969 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville	VILLEGATS
Email
Grade	N/C
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15130169
Cotisation payée	oui