Fiche adhérent

Nom	PALAIS
Prénom	Thomas
Date de naissance	26/11/2001 ( 26/11/2001 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal	69960
Ville	CORBAS
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15113544
Cotisation payée	oui