Fiche adhérent

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 Nom VERGNOL
 Prénom Samuel
 Date de naissance 05/05/2008 ( 05/05/2008 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 06160
 Ville JUAN LES PINS
 Email 
 Grade 1e Dan
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 15112279
 Cotisation payée oui

 
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