Fiche adhérent

Nom	MAZZELLA
Prénom	Lionel
Date de naissance	25/06/1969 ( 25/06/1969 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	2e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15092617
Cotisation payée	oui