Fiche adhérent

Nom	AGEDA
Prénom	Jérome
Date de naissance	17/07/1987 ( 17/07/1987 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15091556
Cotisation payée	oui