Fiche adhérent

Nom	DELAGNES
Prénom	Bertrand
Date de naissance	20/11/1985 ( 20/11/1985 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	15011600
Cotisation payée	oui