Fiche adhérent

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 Nom COTTENCEAU
 Prénom Daniel
 Date de naissance 05/09/2009 ( 05/09/2009 )
 Sexe inconnu
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 15011495
 Cotisation payée oui

 
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