Fiche adhérent

Nom	MINISCLOU
Prénom	Tiago
Date de naissance	09/12/2015 ( 09/12/2015 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal	41500
Ville	Mer
Email
Grade
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	15005679
Cotisation payée	oui