Fiche adhérent

Nom	DUPUY
Prénom	Aloïs
Date de naissance	22/11/2013 ( 22/11/2013 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	10e Kyu
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	15004170
Cotisation payée	oui