Fiche adhérent

Nom	COULONVAL
Prénom	Liam
Date de naissance	23/10/2012 ( 23/10/2012 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	10e Kyu
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	15004165
Cotisation payée	oui