Fiche adhérent

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 Nom VAILLAT
 Prénom Raphaël
 Date de naissance 26/12/2018 ( 26/12/2018 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 14999184
 Cotisation payée oui

 
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