Fiche adhérent

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 Nom SERIS
 Prénom Leonie
 Date de naissance 29/11/2016 ( 29/11/2016 )
 Sexe féminin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 14995842
 Cotisation payée oui

 
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