Fiche adhérent

Nom	GHERARDI
Prénom	Benoit
Date de naissance	01/11/1972 ( 01/11/1972 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	1e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	14995821
Cotisation payée	oui