Fiche adhérent

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 Nom FANTOLI
 Prénom Maxime
 Date de naissance 15/05/2003 ( 15/05/2003 )
 Sexe inconnu
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 1e Kyu
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 14969821
 Cotisation payée oui

 
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