Fiche adhérent

Nom	VACHEZ
Prénom	Dominique
Date de naissance	21/12/1945 ( 21/12/1945 )
Sexe	féminin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	14898274
Cotisation payée	oui