Fiche adhérent

Nom	MALGRAS
Prénom	Jacqueline
Date de naissance	17/06/1944 ( 17/06/1944 )
Sexe	féminin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	14894281
Cotisation payée	oui