Fiche adhérent

Nom	BERTHIER
Prénom	Jean-Marc
Date de naissance	25/05/1958 ( 25/05/1958 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	14888273
Cotisation payée	oui