Fiche adhérent

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 Nom REQUENA
 Prénom Johnny
 Date de naissance 05/09/1980 ( 05/09/1980 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 1e Kyu
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13902022
 Cotisation payée oui

 
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