Fiche adhérent

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 Nom MAUBACQ
 Prénom Jérôme
 Date de naissance 26/04/1972 ( 26/04/1972 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 2e Dan
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13771244
 Cotisation payée oui

 
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