Fiche adhérent

Nom	FARBOS
Prénom	Joël
Date de naissance	11/05/1962 ( 11/05/1962 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal	17210
Ville	Bèdenac
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13754444
Cotisation payée	oui