Fiche adhérent

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 Nom BOIS
 Prénom Rodolphe
 Date de naissance 04/05/1978 ( 04/05/1978 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade Marron
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13635528
 Cotisation payée oui

 
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