Fiche adhérent

Nom	PIERROT
Prénom	Stéphane
Date de naissance	07/01/1966 ( 07/01/1966 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13518351
Cotisation payée	oui