Fiche adhérent

Nom	NOURISSON
Prénom	Dorian
Date de naissance	15/01/2004 ( 15/01/2004 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13518339
Cotisation payée	oui