Fiche adhérent

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 Nom LESCOP
 Prénom Jean-Luc
 Date de naissance 14/08/1965 ( 14/08/1965 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13518306
 Cotisation payée oui

 
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