Fiche adhérent

Nom	JONGES
Prénom	Christophe
Date de naissance	25/06/1968 ( 25/06/1968 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13518287
Cotisation payée	oui