Fiche adhérent

Nom	HAISSANT
Prénom	Gérard
Date de naissance	07/10/1963 ( 07/10/1963 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13518276
Cotisation payée	oui