Fiche adhérent

Nom	GREGOIRE
Prénom	Stéphane
Date de naissance	24/05/1975 ( 24/05/1975 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13518271
Cotisation payée	oui