Fiche adhérent

Nom	CAMEL
Prénom	Christophe
Date de naissance	20/08/1967 ( 20/08/1967 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13518219
Cotisation payée	oui