Fiche adhérent

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 Nom VARY
 Prénom Patrice
 Date de naissance 19/03/1970 ( 19/03/1970 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 1e Dan
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13506770
 Cotisation payée oui

 
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