Fiche adhérent

Nom	SAUSSÉ
Prénom	Philippe
Date de naissance	10/06/1961 ( 10/06/1961 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	2e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13506612
Cotisation payée	oui