Fiche adhérent

Nom	LOSTEC
Prénom	Marc
Date de naissance	12/05/1960 ( 12/05/1960 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal	78320
Ville	TRAPPES
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13492056
Cotisation payée	oui