Fiche adhérent

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 Nom BURGHARD
 Prénom Serge
 Date de naissance 24/03/1963 ( 24/03/1963 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13448045
 Cotisation payée oui

 
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