Fiche adhérent

Nom	OBERT
Prénom	Franck
Date de naissance	05/10/1974 ( 05/10/1974 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	1e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13402354
Cotisation payée	oui