Fiche adhérent

Nom	NSEGBE-KAMAL
Prénom	Luc Armand
Date de naissance	19/01/1977 ( 19/01/1977 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13382276
Cotisation payée	oui